民  族

學校及

專業

戶籍所在地

身份證

學 歷

手   機

企業所在地

申請參賽類別

主體賽

專項賽

若參加專項賽，請填寫項目負責人所屬群體類別

參賽組別

創新項目組                     創業項目組

參賽項目名稱

所屬行業領域

項目負責人所屬群體

企業或機構名稱（創業項目組填寫）

簡要描述項目及參賽人員

情況

（可另附頁）

申報人

信用承諾

本人無不良信用記錄、無違法紀錄，以上提交申請材料均真實可靠，如有不實責任自負。

申報人簽名：          （蓋章）申報日期：